Lampiran 1-A : SURAT EDARAN KEPALA BKN
NOMOR : …./…../19…..
TANGGAL : ……………..
Karang Tinggi,
Kepada Yth,
Bpk. Kepala BKN Regional VII
di-
PALEMBANG
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1.
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
a.
Nama :
b.
NIP/Nomor Identitas :
c.
Pangkat/Golongan : PenataMuda/IIIA
d.
Jabatan Pekerjaan : ASN
e.
Satuan Organisasi : Pemerintahan Kab.Bengkulu Tengah
f.
Instansi :
g.
Tempat, Tinggal
Lahir :
h.
Jenis Kelamin : Perempuan
i.
Agama : Islam
j.
Alamat :
Dengan ini memberitahukan dengan
hormat bahwa saya :
Pada Tanggal : .........................
Di : ...........................
Telah melangsungkan
perkawinan pertama dengan wanita / pria sebagaimana tersebut di bawah ini :
a.
Nama :
b.
NIP/Nomor Identitas :
c.
Pangkat/Golongan :
d.
Jabatan Pekerjaan : ASN
e.
Satuan Organisasi : Pemerintahan Kab. Bengkulu Tengah
f.
Instansi :
g.
Tempat, Tinggal
Lahir :
h.
Jenis Kelamin : Laki-laki
i.
Agama : Islam
j.
Alamat :
2.
Sebagai tanda
bukti bersama ini saya lampirkan :
a.
Salinan sah surat
nikah/akta perkawinan rangkap 2 (dua) dilegalisir,
b.
Pas photo
suami/istri saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar,
c.
Photo copy SK CPNS,
SK PNS, SK Pangkat terakhir rangkap 2 (dua) dilegalisir.
3.
Berhubung dengan
itu, maka saya mengharapkan agar :
a.
Dicatat perkawinan
tersebut dalam keluarga saya,
b.
Diselesaikan
pemberian KARIS/KARSU bagi istri atau suami saya
4.
Demikian laporan
ini saya buat dengan sesunguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
|
Mengetahui, KEPALA SEKOLAH SDN 19 BENGKULU TENGAH …………………………. NIP………………………. |
HORMAT SAYA …………………………………………………. |
Komentar